あかおよしのり
後援会入会申込フォーム

「あかおよしのり」をご支援いただける飯塚市在住で18 歳以上の方に「あかおよしのり後援会」ご入会をお願いしております。重ねてご家族の皆様やお知り合いの方をご紹介いただければ幸いです。下記の申込フォームに必要事項をご入力の上、送信して下さい。

    入会者名






    ご紹介いただける18歳以上のあなたのご家族やお知り合い







    　歳








    　歳








    　歳








    　歳


    上記の方々のご紹介者様






    第一ご紹介者様（個人・団体・会社名）※必須

    ご記入ありがとうございます。ご記入いただいた個人情報は厳重に管理し、あかおよしのり後援会活動以外には使用いたしません。